Krajowy rejestr powikłań

Zgłoś powikłanie estetyczne
Osoba wypełniająca *
Inicjały pacjenta, u którego wystąpiły objawy
Data urodzenia pacjenta *
Płeć pacjenta *
Waga pacjenta
Wzrost pacjenta
Opis objawów niepożądanych *
Nazwa i dawka leku lub środka podejrzanego o wywołanie objawów niepożądanych *
Nazwa producenta leku
Cel, w jakim wykonywany był zabieg
Data wykonania zabiegu *
Miasto, w którym wykonano zabieg *
Data wystąpienia objawów niepożądanych *
Nazwy i dawki dobowe innych leków, które jednocześnie przyjmował pacjent
Informacja o stanie obecnym pacjenta
Zabieg wykonywał *
Informacje dodatkowe
Uzyskano pomoc od osoby wykonującej zabieg *
Czy pacjent lub lekarz wymaga pomocy POLME?
Dane kontaktowe osoby zgłaszającej
Imię *
Telefon kontaktowy *
Miasto *
Województwo *

Zaloguj się

Nie masz jeszcze konta? Dołącz do POLME
Popraw dane formularza / spróbuj ponownie
Powrót na stronę POLME